배분신청서

기 관 명							고유번호 (사업자등록번호)
사 업 명		<대상+목적+방법 : 부제>
사업 기본 정보		연차		①1년차 ②2년차 ③3년차 ④기타( )
		대상 지역					사업수행 인력		명
		사업 기간		년 월 일 ~ 년 월 일 (총 개월)
사업 참여자 1-3.배분신청서_산출중심형		참여자 구분		①아동․청소년 ②노인 ③장애인 ④여성/다문화 ⑤위기가정 ⑥지역사회 ⑦북한/해외/기타
		핵심 참여자					인원수		명
사업구분			모금회 지속가능발전목표(C-SDGs)
□	기초생계 지원		□ 경제적 빈곤 퇴치 □ 영양 및 급식지원/기아종식
□	교육/자립 지원		□ 교육 및 자립역량 강화 □ 양질의 일자리 만들기 □ 적정기술과 정보기술격차 해소 지원
□	주거/환경 개선		□ 모두를 위한 깨끗한 에너지 □ 지속가능한 지역사회 인프라 구축 □ 지속가능한 생산과 소비 □ 기후변화와 대응 □ 해양생태계 보존 □ 육상생태계 보호
□	보건/의료 지원		□ 신체･정서적 건강과 회복 □ 깨끗한 물과 위생
□	심리/정서 지원		□ 신체･정서적 건강과 회복
□	사회적 돌봄 강화		□ 사회적 배제 감소와 불평등 완화
□	소통과 참여 확대		□ 성평등 □ 지속가능한 지역사회 인프라 구축 □ 사회적 약자의 권리증진
□	문화 격차 해소		□ 사회적 배제 감소와 불평등 완화
성과목표		해당사항이 없을 경우에는 공란으로 표기
주요 사업 내용		세부 사업명		주요 내용
사 업 비		총 사업비		원		신청금액		원
신청금액 세부내역		사업비		천원	인건비	천원		관리 운영비		천원
				%		%				%
담 당 자		성명			직통전화			E-mail		@
		직위			휴대폰			FAX

본 기관(단체)는 사회복지공동모금회 제13조 배분규정에 의해 지원금의 집행에 있어 문제가 발생할 경우 귀 회 회규가 정하고 있는 바에 따라 배분 취소 및 환수 조치 하는 것에 대하여 동의하며, 위와 같이 배분사업을 신청합니다.

20    년      월       일

기관대표자 :          (인)

서울사회복지공동모금회장 귀하

신청기관 현황

기 관 명						대 표 자
고유번호 (사업자등록번호)						전화번호
E-mail						FAX
홈페이지						설립연월일			년 월 일
주 소		□□□□□
직원 현황		총 명 (①+②)	상근 (①)					비상근 (②)
			명					명
기관 주요 사업	구분	① 노인복지 ② 영유아/아동복지 ③ 장애인복지 ④ 노숙인복지 ⑤ 지역복지 ⑥ 정신보건 ⑦ 여성복지 ⑧ 가족복지 ⑨ 청소년복지 ⑩ 다문화지원 ⑪ 북한/해외지원 ⑫ 기타( )
	내용
결산	세입	총 계		보조금수입	전입금		후원금수입				사업수입	기타수입
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
	세출	총 계		인건비	관리운영비		사업비				재산조성비	기타지출
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
예산	세입	총 계		보조금수입	전입금		후원금수입				사업수입	기타수입
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
	세출	총 계		인건비	관리운영비		사업비				재산조성비	기타지출
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
운영법인또는단체	운영주체 성격	① 사회복지법인 ② 사단법인 ③ 종교법인 ④ 학교법인 ⑤ 재단법인 ⑥ 국가지방자치단체 ⑦ 임의단체 ⑧ 개인(신고) ⑨ 법인(기타) ⑩ 단체(기타)( ) ⑪ 개인(기타) ( )
	법인 (단체)명						대 표 명
	고유번호 (사업자번호)						전화번호
	홈페이지						설립연월일			년 월 일
	주소	□□□□□

※ 신청기관 조직도, 운영위원회 및 운영법인 이사회 명단은 별첨자료로 첨부 요망

<신청기관 현황 : 인권실태 점검표>

1. 귀 기관·시설·단체에서 최근 5년 이내(사업신청일 기준)에 사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 4호의 부당행위 및 9호의 각목(아래 관련 법령 참조), 또는 이에 준하는 사안이 발생하여 정부(경찰, 검찰 등) 및 지자체 등으로부터 처벌 또는 행정처분 받은 사실이 있다면 해당란에 √ 체크해 주세요.
(처분 ‧ 처벌이 확정되지는 않았으나 현재 진행 중인 사건도 포함하여 체크해 주세요.)

√ 체크	내용
	가. 해당없음 (2번 문항 생략 후 하단에 최종 서명함)
	나. 해당있음 (2번 문항부터 기재)

※ 관련법령:  「장애인복지법」 제2조 4항에 따른 장애인학대관련범죄,  「아동복지법」 제3조제7호의2의 아동학대관련범죄, 「노인복지법」 제1조의2제5호의 노인학대관련범죄, 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조제1항제3호부터 제5호까지의 성폭력범죄,  「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제3호의 아동ㆍ청소년대상 성폭력범죄, 이 외의 학대·성폭력 관련 범죄와 관련한 법률

2. 처분‧처벌과 관련한 구체적인 내용을 작성해 주세요.

구분	내용
발생시기/기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
관련자	√ 체크	내용
		가. 시설장의 이용인(생활인)에 대한 인권침해
		나. 종사자의 이용인(생활인)에 대한 인권침해
		다. 시설장 및 종사자의 이용인(생활인)에 대한 인권침해
		라. 기타( )
사건종류	√ 체크	내용
		가. 학대 (내용 : )
		나. 성폭력 (내용 : )
		다. 기타 (내용 : )
처분/처벌	√ 체크	내용
		가. 행정처분
		나. 형사처벌
		다. 기타(처분 혹은 처벌이 확정되지 않은 경우, 무혐의인 경우 포함)
	내용
	▪ 종류 : ▪ 처분확정일자 : ▪ 처분기간 : ▪ 종료여부 : ▪ 종료일자 :

3. 2항 기재사항과 관련하여 기관의 의견이 있는 경우 자유롭게 작성해 주세요.

상기 내용은 사실에 기반하여 작성되었으며, 작성 내용이 사실과 다른 경우

배분사업에 선정된 후에도 배분취소, 환수, 일정기간 지원중단 등의 조치가 있을 수 있음에 동의합니다.

년    월     일

기관대표자 :                        (직인)

<산출중심형> 사업계획서

1. 사업명 :

• 대상, 목적, 방법과 관련된 정보를 담은 사업명을 적어주십시오.(슬로건은 부제(副題)로 병기해주세요)

2. 사업 필요성

• 수행하려는 사업내용과 관련하여 지금 직면해 있는 현실적인 어려움은 무엇입니까?

• 무엇을 해소 또는 완화하려는 것입니까?

3. 사업 내용 및 추진방법

1) 사업 참여자 및 인원

• 참여자는 누구이며, 몇 명입니까?

• 어떤 기준을 세워서 참여자를 결정하게 됩니까?

2) 사업내용 및 방법

세부 사업명	활동 내용(수행방법)	산출 목표

• (세부 사업명) 전체 사업을 몇 개의 세부 사업으로 분류한다면 어떻게 구성될 수 있습니까?

• (활동 내용) 사업을 어떻게 추진할 것인지에 대하여 세부 사업별 시행방법, 시행 시기 및 횟수, 사업 진행 일정 등의 정보를 담아서 기술해 주시기 바랍니다.

• (산출 목표) 사업 시행의 결과로 발생하는 산출물은 무엇입니까?

4. 예산편성

(단위 : 원)

목	세목	계	산출근거	예산조달 계획
				신청금액	비율 (%)	자부담	비율 (%)	자부담 재원
총 계
인건비
	소 계
사업비
	소 계
관리 운영비
	소 계

•  사업에 직접 투입되는 비용을 인건비, 사업비, 관리운영비로 구분하여 작성해주시기 바랍니다.

- (인건비) 해당사업을 직접적으로 수행하는 인력에게 투입되는 비용

- (사업비) 프로그램 수행에 필요한 직접비용

- (관리운영비) 프로그램의 수행에 필요한 간접비용(사업관리에 필요한 비용)

- 예산 수립 시 예산편성기준표를 참고하여 주시기 바랍니다.

•  세목은 세부 사업별로 구분하고 단위가 큰 경우 세세목으로 구분하여 작성하시기 바랍니다.

•  산출근거는 실제 단가, 수량, 인원수, 건수, 횟수 등을 구체적으로 기록해 주시기 바랍니다.