지역주도형 청년일자리 사업 참여 신청서 (기업)

접수번호				접수일
기 업 명								대 표 자
소 재 지								연락처(휴대폰)
인증(지정)번호								사업자등록번호
유급 근로자수								사업분야
조직형태			1. 법령상 인정되는 조직형태 □ 사단법인 □ 재단법인 □ 민법상 조합 □ 주식회사 □ 유한회사 □ 합자 조합 □ 공익법인 □ 비영리민간단체 □ 사회복지법인 □ 소비자생활협동조합 □ 협동조합 □ 사회적협동조합 □ 협동조합연합회 □ 사회적협동조합연합회 □ 영농･영어조합법인 □ 농업･어업회사법인 □ 기타 법인, 비영리단체 2. 법령이외 인정되는 조직형태 □ 법인으로 보는 단체 □ 기타(문화단체 등)
인증(지정)유형			□ 사회서비스 제공형 □ 일자리 제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 □ 기타형
주된 목적
전체유급근로자수(A) *인증 및 지정신청당시			명		취약계층 근로자수(B)							명
					취약계층 고용비율(B/A)							%
자체고용 근로자 현황			전체유급근로자수(A)		취약계층근로자수(B)							취약계층 비율(B/A)
			명		명							%
종전 재정지원 사업참여 여부	구분		재정지원사업명			최초지원일			지원기간				지원연차
	예비 사회적기업		일자리창출지원			. . .			. . . ~ . . .
			사업개발비지원			. . .			. . . ~ . . .
			전문인력지원			. . .			. . . ~ . . .
	인증 사회적기업		일자리창출지원			. . .			. . . ~ . . .
			사업개발비지원			. . .			. . . ~ . . .
			전문인력지원			. . .			. . . ~ . . .
			사회보험료지원			. . .			. . . ~ . . .
중복지원여부 *중앙행정기관 및 지방자치단체로부터 동일하거나 유사한 재정지원을 받고 있을 경우 기재(허위 신고시 부정수급 처리)								부처(자치단체)명
								지원내용
								지원기간
								지원금액
위와 같이 지역주도형 청년일자리 사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청기업 대표자 (서명 또는 인) 영등포구청장 귀하

사업장 정보 수집･이용･제공에 관한 동의서(대표자용)

※ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집‧이용‧조회‧제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.

귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익이    있을 수 있습니다.

1. 사업장 참여자격 및 자격유지 확인

지역주도형 청년일자리 사업에 참여하는 사업장의 참여자격 및 지원요건(고용조정, 고용유지조치, 보험료, 임금체불 등)여부를 확인하기 위한 것이므로, 거짓으로 작성할 경우에는 참여제한 등 불이익을 받을 수 있습니다.

	1	사업신청일 이전 3개월 이내에 근로자 고용조정(감원) 사실이 있나요	□예	□아니오
	2	사업신청일 이전 3개월 이내에 고용유지 조치를 한 사실이 있나요	□예	□아니오
	3	근로계약서에 근무시간과 급여가 명시 되었나요?	□예	□아니오
	4	4대보험료 체납이 있는가요	□예	□아니오
	5	임금등 체불이 있는가요	□예	□아니오
	6	중앙부처 또는 자치단체로부터 동일한 사유로 재정지원을 받고 있는가요	□예	□아니오

위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

대표자:	(서명 또는 인)

2. 사업장정보 수집･이용･제공에 관한 동의서

지역주도형 청년일자리 사업에 참여하는 사업장의 사업장식별정보(사업자등록번호, 법인등록번호 등)를 포함한 사업장 정보를 다음과 같이 수집･관리하고 있습니다.

∙ 사업장정보의 수집･이용 목적: 참여자 선정･관리, 참여자 지원금 및 개인별 참여이력 관리, 4대보험 가입이력조회, 휴‧폐업여부 조회, 임금체불 조회, 고용조정 또는 고용유지조치 실시여부등 지원요건 확인 등에 활용

∙ 수집하는 사업장정보 항목: 사업자등록번호, 법인등록번호, 전화번호(휴대폰)

∙ 사업장정보의 보유 및 이용기간: 계속 관리

∙ 사업장정보의 제공: 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업과의 중복여부, 지원요건 충족확인 등 관리의 목적으로 제공

본인은 위의 내용에 따른 지역주도형 청년일자리 사업 참여를 위해 사업장식별정보(사업자등록번호, 법인등기부등본 등)를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

대표자               (서명 또는 인)

지역주도형 청년일자리 사업 청년인력 활용계획서
◈ 법인 또는 단체 연혁
◈ 청년인력 활용 관련
필요성
활용계획	* 청년인력을 활용하여 개선하고자 하는 구체적인 내용을 상세하게 기재
기대효과