서식 1		무급휴직 근로자 지원 신청서

무급휴직 근로자 지원 신청서

접수번호

접수일

1. 사업장 정보

① 사업장명(대표):

② 소재지:

③ 고용보험관리번호

④ 사업자등록번호(법인등록번호) :

⑤ 연락처 :

⑥ 총 근로자수(피보험자) :

⑦ 업종 :

2. 신청내용

□ 무급휴직 고용유지지원금 신청자

성명	주민등록번호	입사일	연락처	지원 신청 기간 및 무급휴직일수
				. . . ~ . . . ( 일)

□ 무급휴직 고용유지지원금 신청자 제외대상 확인사항(‘20. 4월 기준) ※ 해당란에 "√" 표시

[  ] 고용노동부 고용유지지원금 수급

[  ] 공공기관(중앙부처, 서울시, 자치구 등) 고용장려금 수급

[  ] 사업주와 신청 근로자간 관계가 배우자, 4촌 이내 혈족 및 인척

□ 기타 지원금 수급여부 확인(‘20. 4월 기준) ※ 해당란에 "√" 표시

[  ] 서울시 재난 긴급생활비 (가구에서 지원 받는 경우도 체크)

[  ] 보건복지부 기초생활 수급 (가구에서 지원 받는 경우도 체크)

□ 상기 사업장은 상기 고용유지지원금 신청자에 대해 무급휴직을 실시하였음을 확인하며, 위 내용으로 ｢코로나19 피해 소상공인 고용유지지원금｣을 신청합니다.

□ 아래 확약인은 “코로나19 피해 소상공인 고용유지 지원” 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받지 않겠으며, 또한 고용유지지원금 신청자가 사업주의 배우자 혹은 4촌 이내 혈족 및 인척이 아님을 확약합니다.

□ 위 내용 및 첨부하는 서류가 허위이거나, 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받는 등 이중 및 부정수급 행위가 확인된 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것이며, 「보조금 관리에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 받을 수 있음을 확인합니다.

위반행위	제재부가금 부과율
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우	500%
보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우	300%
보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

년         월        일

신청인

대표                               (서명 또는 인)

근로자                             (서명 또는 인)

영등포구청장 귀하

신청인

제출서류

사업자등록증(또는 법인등기부등본)

소상공인확인증

고용보험사업장취득자명부

사업주 가족관계증명서

5. 근로자 명의 통장 사본

6. 개인정보처리 동의서

7. (관광사업일 경우) 관광사업 등록증, 유원시설업 허가증 또는 신고증, 관광편의시설업 지정증 등

8. (위임시) 위임장

9. (추가요청 시) 부가가세과세표준증명

서식 2		개인정보 처리 동의서 (근로자)

개인정보 처리 동의서

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보의 수집･이용 목적 : 신청자(또는 지원대상자) 지원 대상 요건 확인(심사), 중앙부처 및 유관기관의
관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구･설문조사 포함)

○ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유･이용기간
필수	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호, 전화번호	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 국세청, 한국고용정보원

○ 개인정보를 제공하는 목적 : 고용보험 가입정보, 세금신고 정보 등 관련자료 확인을 통한 대상자 선정 및 지원비 지급

○ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호

○ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 신청자(또는 지원대상자)의 요건 확인 완료 시까지
(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 지원신청자(또는 지원대상자) 본인 확인 및 요건 확인

○ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

○ 고유식별정보의 보유･이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청자(또는 지원대상자)가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 지원대상자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집･이용･제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집･이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2020년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

영등포구청장장 귀하

서식 3		무급휴직 근로자 고용유지지원금 위임장

위   임   장

1. 위임인(위임하는 자)

- 성    명 :

- 주민등록번호 :

- 주    소 :

- 연 락 처 :

2.수임인(위임받는 자)

- 성    명 :

- 주민등록번호 :

- 주    소 :

- 연 락 처 :

- 위임자와의 관계 :

상기 위임인은 수임인에게 「코로나19 피해 소상공인 고용유지지원금」지급에 대한 사안을 위임합니다.

위임일자 : 20  년    월    일

위임인 :             (인)